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民事本票准予強制執行聲請狀
聲請標的金額：新台幣○○萬元整
債權人：陳○○ 住台北市○○區○○路
債務人：顏○○ 住台北市○○區○○路
為聲請裁定本票准予強制執行事：
聲請事項：
一、請裁定債務人簽發之本票壹紙，就其內載之金額新台幣○○萬元及自○○年○○月○○日起至清償日止，按年息百分之六計算利息之範圍內，准予強制執行。
二、聲請費用由債務人負擔。
事實及理由：
一、債務人顏○○前向債權人借款新台幣○○萬元，言明於○○年○○月○○日清償，有其本人開立及由第三人莊○○背書保證之本票壹紙可證（如附件一）。詎屆期向其提示卻未獲兌付，茲因債務人迄今猶不給付。為此檢具本票乙件，狀請 鈞院鑒核，賜准裁定予以強制執行，以保權益。
二、依票據法第123條、非訟事件法第194條之規定聲請。
謹 狀
台灣台北地方法院民事庭 公鑒
附件一：本票正本壹件（驗畢請准退還）
中 華 民 國 年 月 日
具狀人：陳○○
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